Terapia periodontal no quirúrgica: pasos 1 y 2 de la guía EFP S3 explicados clínicamente
Guía clínica 2026 basada en la EFP S3 Clinical Practice Guideline para periodontitis estadios I-III: control de placa supragingival, RAR mecánico subgingival, adyuvantes con evidencia y criterios para escalar a cirugía periodontal.
Terapia periodontal no quirúrgica: pasos 1 y 2 de la guía EFP S3 explicados clínicamente
La European Federation of Periodontology (EFP) publicó en 2020 la primera Clinical Practice Guideline periodontal con metodología S3 — el nivel más alto de rigor en guías clínicas, equivalente al GRADE adaptado a evidencia periodontal. Esta guía, liderada por Sanz, Herrera y Kebschull, define un protocolo escalonado de 4 pasos para periodontitis estadios I-III que ha cambiado la manera de razonar el tratamiento periodontal en Europa, América Latina y crecientemente en EE. UU. Comprender los pasos 1 y 2 — la fase no quirúrgica — es competencia obligatoria de cualquier odontólogo general, no solo del periodoncista.
El marco: por qué un protocolo escalonado
La EFP S3 reemplaza la lógica antigua de "diagnostique y trate" por una lógica de respuesta evaluada por pasos: cada paso se ejecuta, se evalúa el resultado a las 6-8 semanas, y solo se escala al siguiente si la respuesta es insuficiente. Esto evita dos errores clínicos comunes:
1. Subtratar — quedarse en raspado supragingival cuando la enfermedad requiere intervención subgingival
2. Sobretratar — saltar a cirugía periodontal en pacientes que habrían respondido a terapia no quirúrgica bien hecha
Los 4 pasos son:
| Paso | Intervención | Cuándo |
|---|---|---|
| 1 | Cambio de comportamiento + control supragingival | Todos los pacientes, siempre primero |
| 2 | Terapia subgingival mecánica (RAR ± adyuvantes) | Bolsas ≥ 4 mm tras paso 1 |
| 3 | Terapia quirúrgica de bolsas residuales | Bolsas ≥ 6 mm con sangrado tras paso 2 |
| 4 | Mantenimiento periodontal (SPT) | Todos los pacientes, indefinidamente |
Este artículo se enfoca en los pasos 1 y 2 — la columna vertebral del tratamiento que el 70-80% de los pacientes recibirá como definitivo si está bien ejecutado.
Paso 1 · Cambio de comportamiento + control supragingival
El paso 1 NO es "una limpieza profesional". Es un programa estructurado de modificación de hábitos y reducción de carga bacteriana supragingival. Los componentes obligatorios:
1.1 · Educación e instrucción de higiene oral
La evidencia consolidada (Cochrane y EFP) muestra que la instrucción supervisada con técnica de Bass modificada o de Stillman reduce significativamente el índice de placa y el sangrado al sondaje cuando se acompaña de motivación recurrente. La instrucción única en consulta sin refuerzo posterior tiene impacto marginal.
Componentes mínimos de la instrucción:
- Demostración de la técnica de cepillado en boca del paciente (no en modelo)
- Selección personalizada del cepillo: eléctrico oscilante-rotatorio (superioridad documentada en RCTs) o manual de cabezal pequeño
- Higiene interdental obligatoria: hilo dental en espacios cerrados, cepillos interproximales calibre apropiado en espacios abiertos
- Frecuencia: 2 veces al día mínimo, idealmente tras cada comida principal
- Tiempo: 2 minutos por sesión, técnica sobre velocidad
1.2 · Asesoría de estilo de vida
- Cese tabáquico: el factor de riesgo modificable más potente (OR 2.5-7 para periodontitis severa). Counselling + farmacoterapia si está disponible (parches, vareniclina). La progresión periodontal se reduce significativamente tras 12 meses de cese.
- Control glucémico: en diabéticos, HbA1c < 7% es objetivo terapéutico. La relación es bidireccional — periodontitis sin tratar empeora el control glucémico (~0.4 puntos de HbA1c).
- Educación nutricional: reducción de azúcares libres, dieta antiinflamatoria. La evidencia es emergente pero coherente.
1.3 · Control supragingival profesional
Eliminación de cálculo supragingival con ultrasonido piezoeléctrico y/o curetas. Retirada de retenedores de placa (restauraciones desbordantes, márgenes mal pulidos, prótesis mal adaptadas). Este punto es crítico: no se puede esperar adherencia del paciente a la higiene si las superficies son imposibles de limpiar por defectos restauradores.
1.4 · Reevaluación a las 4 semanas
Antes de avanzar al paso 2, medir la adherencia del paciente a las indicaciones del paso 1. Si el índice de placa no mejoró, el paso 2 fracasará. La EFP es explícita: no avanzar sin adherencia documentada. Esto es difícil culturalmente — los pacientes esperan "la limpieza profunda" como solución mágica — pero es donde la guía marca la diferencia con la práctica tradicional.
Paso 2 · Terapia subgingival mecánica
Activado para sitios con profundidad de sondaje ≥ 4 mm tras el paso 1.
2.1 · Raspaje y alisado radicular (RAR)
El componente central del paso 2. Eliminación mecánica del biofilm subgingival y del cálculo subgingival mediante:
- Curetas Gracey específicas por zona (las universales son menos eficaces en surcos profundos)
- Ultrasonido piezoeléctrico con punta subgingival (PerioFlow tips son útiles en zonas accesibles, no como sustituto en bolsas profundas)
- Combinación es superior a cualquiera de los dos por separado (evidencia nivel 1 múltiples RCTs)
2.2 · Decisión de protocolo: por cuadrante vs full-mouth debridement (FMD)
Dos modalidades principales con evidencia comparable a 6 meses:
Por cuadrante (tradicional):
- 4 citas separadas 1-2 semanas
- Anestesia local por cuadrante
- Menor carga por sesión, mejor tolerancia
- Recomendado en pacientes ansiosos o con alta carga inflamatoria
Full-mouth debridement (FMD):
- Toda la boca en 24 horas (1-2 sesiones)
- Anestesia tópica/local según necesidad
- Protocolo de Quirynen (1995): incluye desinfección química con clorhexidina concomitante
- Indicado en pacientes jóvenes, periodontitis grado C, alta motivación
- Logística más compleja pero ahorra tiempo total
Ambos enfoques son válidos según EFP. La elección depende de paciente, operador y logística — no hay superioridad absoluta de uno sobre el otro.
2.3 · Adyuvantes con evidencia (selectivamente)
La EFP S3 clasifica los adyuvantes por nivel de evidencia y los recomienda selectivamente, no de rutina:
Recomendados en casos específicos:
- Antibiótico sistémico (amoxicilina 500 mg + metronidazol 400 mg c/8h × 7 días): indicación restringida a periodontitis grado C generalizada en jóvenes no fumadores. NO de rutina en grado A/B. Iniciar 24-48 horas antes del RAR o el mismo día.
- Doxiciclina dosis subantimicrobiana (20 mg c/12h × 3 meses): modulador de matriz, inhibe colagenasas. Indicación específica en periodontitis con destrucción rápida.
- Clorhexidina al 0.12% como enjuague: 2 semanas postraspaje, mejora marginalmente outcomes en metaanálisis. Útil como adyuvante, NO sustituto del control mecánico.
Con evidencia limitada (uso discrecional):
- Aplicación local de antibióticos (microesferas de minociclina, gel de doxiciclina): efecto modesto, costo alto, indicaciones específicas (bolsas residuales aisladas).
- Terapia fotodinámica antimicrobiana (aPDT): evidencia heterogénea, sin recomendación robusta.
- Probióticos orales: evidencia emergente, no recomendación firme aún.
Sin evidencia que justifique uso rutinario:
- Aplicación local de tetraciclina convencional
- Enjuagues con clorhexidina como sustituto del RAR
- Antibioticoterapia sistémica en grado A o B
- Cualquier "tratamiento alternativo" sin evidencia clínica controlada
2.4 · Reevaluación a las 6-8 semanas
Aquí se decide si el paciente queda en paso 4 (mantenimiento) o avanza a paso 3 (cirugía). Criterios:
| Hallazgo | Acción |
|---|---|
| Sondaje ≤ 4 mm sin sangrado | Paso 4 (mantenimiento cada 3-4 meses primer año) |
| Sondaje 5 mm con sangrado | Re-instrumentación del sitio, reevaluar 3 meses |
| Sondaje ≥ 6 mm con sangrado persistente | Paso 3 — evaluación quirúrgica |
| Pérdida ósea progresiva radiográfica | Paso 3 — evaluación quirúrgica |
Errores clínicos comunes en pasos 1 y 2
1. Saltarse el paso 1 e ir directo al RAR: el paciente sin control supragingival no mantendrá los resultados del RAR. Recidiva en 6-12 meses.
2. Prescribir antibióticos de rutina con el RAR: contribución mínima a outcomes, alto riesgo de resistencia microbiana, indicación restrictiva por EFP.
3. Solo ultrasonido sin curetas: el ultrasonido no remueve cálculo subgingival denso. Combinación es estándar de oro.
4. No anestesiar: el dolor durante RAR provoca contracción del paciente, mala instrumentación y abandono del tratamiento.
5. Reevaluación a las 2-4 semanas: el tejido periodontal necesita 6-8 semanas para mostrar respuesta real. Reevaluar antes induce sobretratamiento.
Limitaciones honestas del paso 2
El RAR tiene límites mecánicos documentados:
- Bolsas > 5 mm en raíces múltiples: eficacia decreciente con profundidad
- Furcas grado II-III: anatomía hace inaccesible la instrumentación completa
- Defectos óseos verticales profundos: el RAR no regenera hueso
- Concavidades radiculares marcadas: zonas de cálculo residual inevitable
En estos casos, el paso 2 mejora pero no resuelve. Se requiere paso 3 (cirugía periodontal de acceso, regenerativa o resectiva).
Conclusión clínica
La terapia periodontal no quirúrgica bien ejecutada — paso 1 con paciente comprometido en higiene + paso 2 con RAR completo y adyuvantes selectivos — resuelve definitivamente el 70-80% de las periodontitis estadios I-II y un porcentaje significativo de estadios III. La diferencia entre éxito y fracaso rara vez está en el instrumental o la técnica del operador: está en la disciplina de seguir el protocolo escalonado y no saltarse el paso 1. La cirugía periodontal es legítima y necesaria, pero indicarla sin antes haber agotado las opciones no quirúrgicas es un desperdicio clínico y económico para el paciente.
Regla de oro EFP: sin adherencia documentada a la higiene del paciente, ningún tratamiento periodontal funciona a largo plazo. La motivación recurrente NO es opcional.
Referencia principal:
Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Beglundh T, et al. Treatment of stage I-III periodontitis — The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology, 2020. DOI: 10.1111/jcpe.13290
Lectura complementaria:
- Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions — Introduction and key changes from the 1999 classification. Journal of Clinical Periodontology, 2018.
- Quirynen M, Bollen CML, Vandekerckhove BNA, et al. Full- vs. partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections. Journal of Dental Research, 1995.
- Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology, 1981.
Artículo curado por el Atelier EIR DR. para uso educativo de estudiantes y odontólogos. Evidencia citada nivel 1 (guía S3 con metodología GRADE) y nivel 1-2 en estudios complementarios.
Publicado 2026-05-30 · Atelier EIR DR. · DOI: 10.1111/jcpe.13290